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[工程技术]民航局通报「3·21」东航 MU5735 航空器飞行事故调查进展情况，哪些信息值得关注？ |
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2022年3月21日，东方航空云南有限公司波音737-800型客机（注册号B-1791），执行MU5735昆明长水机场至广州白云机场定期客运航班。13… |
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99%的调查对象都没有问题 唯独没说机长操作 啥问题大家心里知道就行 |
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工作人员真是辛苦了！两年时间能查出来飞机执行这次飞行任务一切合规合理且当时天气条件良好，真是太不容易了！ |
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没带作业就是没写作业 |
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我觉得各位有一点应该要知道的；那就是国内的空难事故从来就没有出具过ICAO（国际民航组织）公约要求的最终事故报告。 不出具最终报告才是常态，而且到目前为止是唯一的常态。我知道很多人会说伊春824空难是有调查报告的，那么我把这份报告的原文直接附在这里，可以自己看一看内容 黑龙江伊春"8·24"特别重大飞机坠毁事故调查报告 如果看完后没什么感觉的话我再把MH370的最终调查报告附在这里，各位也可以自己看一看原内容。 SAFETY INVESTIGATION REPORT Malaysia Airlines Boeing B777-200ER (9M-MRO) 08 March 2014 就算各位不想看英文，点进去随便看一看，都能一眼看出这两者的区别，就是MH370的调查报告太长了，把封面封底，格式排版都算进去有485页，而报告本身内容有449页。相比之下伊春824调查报告初略估计只有不到5页，更接近一份长篇公告，报告的可信度更多来自于对公权力的公信力认可，而非对事故本身的采证分析。 824伊春空难报告的制作规范和必须制作的原因来自国务院在2007年出台的生产安全事故报告和调查处理条例，并非专门针对航空事故定制，在国内无论天灾人祸任何缘由和领域的事故都受此条例约束。而在2007年这个处理条例出台之前，2002年5月7日的北方航空空难事故和2000年6月22日的武汉航空空难事故都没有调查报告。 生产安全事故报告和调查处理条例 一个事故有必须公开的要求和流程当然是一件好事，但它的初衷和民航公约无关。而航空器作为高精密，高风险的飞行器，却能维持着世界主要交通工具最低的事故率，国际民航组织对航空器事故报告有更严格和规范的规定页无可厚非。国际民航组织公约的附件13（专门讲述空难处理流程的附件），在开篇就提到了要求各国制作空难报告并非是为了追责，而是为了航空器的规范与安全。其实这很好理解，国际民航组织作为一个IGO没有权力去追哪个国家的责。 |
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而附件13对于如何制作调查报告是有明确的规定和建议的，并且每一个大标题下还有各个小标题的要求，对于小标题的要求我就不全部附上来了，感兴趣的可以自己去看 |
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附件13 航空器事故和事故征候调查 第51页 关于国际民航组织公约的附件13的原链接是有中文版的，阅读起来非常方便。 附件13 航空器事故和事故征候调查 那么国内有没有出具过按照公约规定的报告呢？答案其实是有的，只不过不是空难报告。对于四川航空8633号班机事故，中国民用航空局就出具过符合附件13要求的中英双文版本事故报告。这份报告同样非常的长，有142页，并且严格遵从了事实情况，分析，结论，案件建议，附录的五段式报告要求 |
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川航事故最终报告 那么对于这一次321东航事故会不会有呢？我很期待，川航报告已经证明了国内是完全明白报告的格式并且有能力做到的。但其实内心也知道希望不大，因为21世纪开始后我从未见过任何飞行器坠毁案例是属于坠毁地面，成功回收黑匣子，却长达两年给不出任何线索，哪怕两年给不出最终报告的都罕见。就算拿824伊春空难做对比，当时也几乎是在第一时间公布了遇难者全体名单，社会上有大量的媒体可以做直接采访报道，而调查报告也在一年半多一点的时间后公布了。很明显，如今和当年已经不是一个时代了。 |
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他都不敢提黑匣子三个字 |
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神奇的国度，失事的飞机两年不公布原因，就是跟你当谜语人 媒体也起不到监督的作用，统一口径在这脱裤子放屁 把公众的知情权当空气 让逝者到现在不能安息 本来踏踏实实几个月公布事故原因，做好飞行员的心理评估预防，这事都翻篇了 有理由相信，以后所有类似事件的官方通报都会有隐瞒,掩盖事实的嫌疑 |
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真实答案：黑匣子送到波音去，听完以后陷入了沉默。 波音再没吭过声。 当然，人家的沉默和我们的沉默，是不一样的意味。 |
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两年时间，足够搜救人员从大西洋海底打捞起法航447的黑匣子，并在两个月之后迅速公布空难原因。 我就算是摸鱼，给manager汇报的时候都不好意思用上周的ppt |
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每个字都认识，连起来就是不好理解。 它们似乎失去了大大方方言简意赅的能力。 就是这么捂着然后漏条缝让你猜。 |
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为什么不能说说黑匣子里面的信息呢？两年多时间够听一万遍了吧 |
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经调查，事发航班飞行机组及客舱机组持有效执照、证件，飞行、执勤、休息时间满足规定，当日飞行前健康体检合格，机组资质及配置符合要求；事发飞机适航证件有效，相关维修人员资质符合要求； 起飞前未发现飞机系统、机身结构、发动机等存在故障或异常情况，无故障保留；起飞机场当日相关作业保障人员资质符合要求，设施设备工作正常，作业和操作符合工作程序； 相关空中交通管制人员资质符合要求，通信导航监视设备工作正常，事发前无线电通信和管制指挥未见异常，事发时飞机所在空域及航路飞行高度层无危险天气报告； 事发航班装载符合要求，无申报为危险品的货邮，无证据表明货邮和行李中存在危险品。 这调查结果妙就妙在一切客观因素都没有问题，既让领导满意，也让群众领会。 我觉得负责撰写文案的人已经尽其所能坚守职业道德了 |
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打了很多字，最后还是删了，转头看到老胡的微博，这次必须赞同老胡： |
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答案呼之欲出 |
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2024/3/20-回复 以上仅代表个人看法 在官方的最终调查揭晓之前，所有的猜测都是空穴来风。期待也相信官方能够迅速揭晓真相，破除谣言。唯有真相能够平息人心，期盼光明早日来临，揭开一切的谜团。 |
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明天就321了。。逝者安息 经调查，事发航班飞行机组及客舱机组持有效执照、证件，飞行、执勤、休息时间满足规定，当日飞行前健康体检合格，机组资质及配置符合要求；事发飞机适航证件有效，相关维修人员资质符合要求；起飞前未发现飞机系统、机身结构、发动机等存在故障或异常情况，无故障保留；起飞机场当日相关作业保障人员资质符合要求，设施设备工作正常，作业和操作符合工作程序；相关空中交通管制人员资质符合要求，通信导航监视设备工作正常，事发前无线电通信和管制指挥未见异常，事发时飞机所在空域及航路飞行高度层无危险天气报告；事发航班装载符合要求，无申报为危险品的货邮，无证据表明货邮和行李中存在危险品。 那么一切都没问题，评论区有位朋友认为一切没问题为带节奏了，我应该说通报上的一切都没问题。感谢大家指正 |
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① 飞行机组和客舱机组均持有有效的执照和证件，而且飞行执勤休息时间都符合规定。所有机组成员在起飞前进行了刚体检结果是合格的，这表明在人员配置上，东航MU5735满足了飞行要求的标准。 ② 涉事飞机拥有有效的试航证件，相关的维护人员资质也符合要求。在起飞检查并未发现飞机系统机身结构或者发动机存在故障或者异常情况，同时无故障保留，这足以说明飞机本身在起飞前也是符合飞行标准的。 ③ 起飞机场的作业保障人员资质符合规定，设备设施正常运作，作业和操作符合规定程序。另外，当天当地的天气条件也被认为是适宜飞行的。 ④ 当天的空中交通管制人员资质同样达标，通信导航监视设备工作均正常，无线电通信和管制指挥在事故发生前也未见异常。这些信息也排除了因为空中交通管制失误导致事故的可能性。 总的来说，人员资质，飞机状态，起飞机场条件和空中交通管制通通没有问题。 那么问题在哪里呢？ 目前普遍怀疑最大的可能性：主观原因造成的问题。 ?? 但也不能排除飞机是由于技术原因而出现的事故。 ?? 事故现场位于山林地区，地形复杂，搜寻和勘查工作难度是比较大的。在这样的地形环境中，飞机残骸碎片散落的范围非常广，而且损毁也比较严重，这也给最终调查进行定性带来了困难。所以截至目前，技术调查组仍然在继续展开原因分析和实验验证等工作。 到底是主观原因还是其他技术上的问题，仍然需要等待进一步的调查结果。 |
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翻译一下。 不是地勤、不是空管、不是飞机、不是安保、不是天气、不是货邮原因。 针对机组成员，不是身体健康、不是技能水平原因。 这不已经公布飞机失事原因了吗？ |
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经“严谨”的网友指正，尚不能排除以下可能： ①遇到了时空裂缝引起的局部电磁场大爆发； ②遇到奥特曼了； ③外星人因素； ④太阳黑子，宇宙射线，哥斯拉，百慕大三角...... 或为下一年调查提供方向 |
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这个通报实质上啥都没说，所以我觉得有两件事很奇怪： 1.既然两个黑匣子都找到了，也都送到美国破译了，那么数据分析结果是什么？如果数据都丢失了，那就直接宣布说黑匣子失效。如果数据完整，那么坠毁前的所有操作指令、飞行状态、机舱通话，都可以清晰的证明这次事故是不是人为故意的。为什么要把简单的事搞复杂？靠拖时间就能让人忘掉这次空难？ 2.两年过去了，想必空难家属的赔付都已结束了，因为在网上看不到任何家属追究此事，应该对赔偿金额是满意的，同时很可能签了某种保密协议。那么，即使真是飞行员自杀拉着一飞机人陪葬，公布出来又能怎么样？老百姓最多只会骂骂飞行员、批批航空公司，还能造反不成？连死难者家属都不再追究了此事了，那么有关方面到底还在害怕什么呢？ |
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不是早就传疯了吗。 三个人，两个是师傅弟子关系，后来弟子爬到了师傅头上，师傅还欠一屁股债。然后就那啥那啥。 发生这事以后，航空系统里的人都要提供一份流水清单，债务清单。 |
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时间过得好快，转眼间都两年了，但当时关于这条新闻的一幕幕镜头依然让人看着难过。我脑海中总是挥之不去这几个场景： 遇难者们的随身物品，包括钱包、身份证、银行卡...... |
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口罩 |
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祈祷平安的随笔。 |
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烧毁 钱包中一张高铁车票。 |
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此外，还有那些痛失亲人的家属们，仅仅是隔着屏幕，都让人感受到了压抑的心情。 |
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是的，这一幕幕告诉我们， 灾难带走了一个个本应真实存在的生命。 |
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只是，灾难事故调查已经过去两年，送到美国解码的黑匣子内容还是没公布。 说起来，当时飞机经过广西，飞机突然从9000米高空机头向下，自杀式坠落快速俯冲，全程只用了两分钟。到底发生了什么事？是飞行员操作有误吗？但是当时飞机上的都是资深的飞行员，副驾驶也有3万多小时 的飞行经验。 |
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出现操作失误？一般飞机突然下坠时，机头会稍稍抬起以增大迎角提高升力，其实这时飞行高度并没上升甚至会下降，但由于机头抬起，给飞行员的错觉是飞机在爬升，会本能地下压操纵杆试图停止“爬升”降低高度，但这一操作适得其反，造成飞机俯冲，以更快的速度下降，在高空缺少窗外参照物的情况下，飞行员很难判断飞机是在上升还是下降，慌乱中甚至连仪表都不相信，只凭感觉，容易造成操作失误，这时一般要借助地面矫正。 |
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无论如何，也许会有一个相关性的报告吧，大家要知道，在全球范围之中，很多飞机事故的报告都是等待了“数年”，并且很多也是调查了数年，并没有一个答案。 例如：2014年，从马来西亚吉隆坡飞往中国北京的马航HM370航班客机失联，机上载有239人。直至2018年，马航HM370航班客机安全调查组公布调查报告，但称仍无法确定客机失事原因。 这说明什么？这就成为了一个未知数， 不过，马航HM370没有黑匣子。 而东航客机事故是找到了两个黑匣子，可能调查的结论要快一点，所以，3.21还是有可能给出一部分结果的，当然，具体就只能够等待公布之后才知道。 整体上来说，飞机事故我们是永远不希望看到的，因为飞机一旦出事故，那就很难存活下来。所以，3·21东航客机事故的出现，也是一次突发性的事件。 中国在航空业的检查一直是很严格，不相信是检查疏漏造成的原因。毕竟4226天，1亿多小时安全飞行记录，就摆在那里。 事故造成的后果很严重！除了一个刚好未登机的乘客逃过一劫，机上一共132名旅客和机组人员无一幸免。 事发后一段时间，国内也是谈“机”色变，好多机票都是只剩几十块钱。现在东航事故都已经两周年了，但结果依然没有出来。 希望有一天结果可以公布，还132个生命和家庭一个交代。 |
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我是觉得没必要，直接说就行了。 这事显得很明感，主要原因是2022年的背景下容易引发对于宏观政策的不当评价。比如有些人会造谣说机组是因为大环境不行所以干出这种事，进而对宏观政策进行不当攻击。问题是既然大背景已经不存在了，又何必遮遮掩掩呢？ |
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“为什么事发后整个民航业展开了民航飞行员心理辅导建设？一定是航空公司高层都知道事故原因了，就是机长心理有问题，才对全体飞行员做心理辅导。” 那时候，我还是个空中乘务员（非东航），第二天，我依然在为遇难的乘客和同事感到难过，心情十分沉重地去上班，飞航班前开准备会，突然准备室进来一堆公司领导和检查员，哪见过这阵仗，被吓了一跳，还以为是突击检查，没想到领导是来给大家做思想工作的，问我们心里有没有顾虑，如果不想飞的，可以无责请假，还提供免费的心理辅导，我没有退缩，其他组员们也没有退缩，因为我亲历民航局和航空公司对安全规范的严格要求，平时检察员动不动就提问刁难我们，民航局动不动就明察暗访，这都是出于对安全的重视，我信任公司和我们的机长。 |
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mu5735空难之前，中国已经有将近12年没有遇到机毁人亡的惨痛事故了 |
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所以事发第二天，我们公司就开始挨个给飞行机组和乘务组做思想工作，提供心理辅导，那个时候所有人对事故经过都一无所知，为什么要这么做？单纯的就是因为刚刚发生了这么大的悲剧，飞行员乘务员本来就是工作在一线的，公司担心我们会害怕，心理会有抵触和顾虑，所以出于人道主义给予员工的合理关怀。结果被过度解读了，心理辅导和事故原因其实没有任何关系。 “那为什么波音737-800停飞后很快就复飞了？难道不是说明飞机没问题吗？不是飞机的问题肯定就是飞行员的问题咯，我不管我不管就是飞行员蓄意自杀。” 这么说吧，没有实锤飞机不可修正结构性问题或飞控硬伤之前，大规模停飞的代价航司扛不起。根据2023年的数据，东航及其旗下公司共拥有飞机797架，涉事的机型波音737-800有219架。一下子损失近四分之一的运力，而且本来可以创造利润的飞机，成为了吞噬维护费和停场费的吸金巨兽，给谁都受不了，除了东航，其他很多航司也大规模保有波音737-800。况且作为经30年考验的老机型，虽然不能完全排除是机械故障导致事故发生，但终究还是极小概率，也没有必要继续停飞下去。 |
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“事故调查整整两年，调查通告说了个寂寞，依旧没有公开详细的调查进度。什么“非常复杂、极为罕见”？里面一定有阴谋，不然为什么迟迟不敢公开？” 首先，空难调查是一项极为严谨、科学的系统性工程，调查往往需要几年甚至十几年的时间。 中国民用航空安全信息系统中，记录了从2018年以来，中国大大小小的航空事故、严重征候的详细调查报告，我们直观地了解到一场航空事故，到底需要调查多长时间。 |
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比如2022年1月24日青岛航A320/B-30FG号机青岛机场地面拖行过程中碾压机务人员事故，一架由青岛航空的飞机在机场内拖移时，将一名随同飞机移动的机务工程人员碾压，造成该人员死亡。一件事实非常清晰的事故，用了11个月，发布了达24页的调查报告。 再比如华夏航空G54394阿克苏机场着陆偏出跑道严重征候，这是一起多种因素导致的在跑道尽头低速偏出的不安全事件。没有人员伤亡，甚至飞机都没有受损的事件，用了16个月，最终发布了39页的调查报告。 再说说大家都很熟悉的川航3U8633，风挡玻璃空中爆裂脱落事件，全员生还，机体大部分完整，事实清楚，且在全国上下万众关注的情况下，用了近两年，才发布了最终调查报告，正文长达142页。 航空事故调查，不是过家家，必须充分掌握每一个细节，事实情况、原因分析、安全建议、改进措施，并且要结合各种严谨的科学实验，这份调查结果才会最终公之于众。 然而东航MU5735，散落在四处的残骸碎片就有4.9万件，说“非常复杂、极为罕见”我觉得一点都不夸张。再加上当时中国民航已经有将近12年没有遇到过机毁人亡的严重事故了，我们就假设当年伊春空难的调查人员都还在原单位，估计也手生了，调查人员经验缺乏，调查速度慢可以理解，我希望这样的经验越缺乏越好。 “但是这么长时间了，民众等得这么急，为什么不至少透露一点点进展，一点透明度都没有，明明黑匣子早就找到了，为什么不公布黑匣子的内容？是不是不敢让民众知道驾驶舱发生了什么？” 《民用航空器事件调查规定》第三十三条规定：调查组成员和参与调查的人员不得对外公开的信息，就包括了黑匣子的内容，以及原因分析资料。也就是说，在最终报告全部完成之前，任何与调查相关的信息，都不会透露半个字。 |
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“为什么要这样？难道民众没有知情权吗？” 这就是调查人员该有的态度，顶住压力，不受外部干扰影响，事情真相完全调查清楚后，再向公众发布，这是对生命的敬畏，更是对真相的尊重。如果你还记得成都四十九中事件，就能明白我在说什么。 而且，航空事故往往都有人的责任因素，调查的透明度需要更加谨慎处理，保密性是非常重要的。要是调查的过程过于透明，你能看到调查进展，嫌疑人也能，事故的责任人也能。 “那么，说了这么多，到底是什么原因导致了mu5735的悲剧？” 官方调查结果出来之前，所有的推测都只是空纸一张，我也不会像某些人一样不负责任妄加猜测。飞行员报复性自杀的可能性有吗？有，也许造谣者瞎猫碰上死耗子蒙对了也不是不可能，但是概率极低。其他的可能性我们还可以参照一下历史上其他相似的航空事故。 1992年南航CZ3943，机型波音737-300，与mu5735同属737家族，在下降途中由于右侧发动机自动油门故障，不能随动，输出推力比左侧小很多，同时自动驾驶仪为了让飞机平飞，左侧自动油门增加了推力，导致了两侧发动机推力相差越来越大！飞机向右偏转到46°时，机组断开了自动驾驶，却在慌乱中错误地把控制杆往右打死，使飞机形成几乎倒扣的姿态，机组为了让飞机平飞，猛拉控制杆，使飞机进入了俯冲状态，如果高度够高，不考虑机体强度的情况下，持续拉控制杆还是能够成功改出的，可惜现在的高度已经无力回天了。 另外一起相似的事故发生在阿拉斯加航空261航班上。这场空难是由于维修不住，升降舵平衡调节系统上一颗很不起眼的螺母上的螺纹过度磨损失效，造成飞机的俯仰操控失效，在飞行途中飞机突然以大角度俯冲，飞行员在拉平飞机后没过多久就出现了第二次俯冲，绝望地撞向海面。 我举这两个例子，并不是说mu5735就一定是类似的原因导致的，还是那句话，在官方的最终调查报告出来之前，一切的猜测都只是猜测，我衷心的对调查组的同志说一声，你们幸苦了，请快一点，再快一点，把真相带到我们面前，终结网络上的谣言和脑残的阴谋论。 |
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别问，问就是制度优势/优越性/自信 |
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愿逝者安息！ 明天就是3.21东航客机事故两周年了，这个时候公布MU5735调查进展无疑是想给遇难者家属一个安慰，告慰遇难者的亡灵，表明我们还没有忘记他们。 但可能正如去年（2023年）这个时候中国民用航空局的通告所说[1]，本起事故“非常复杂、极为罕见”，直到今天，132位亡灵的两周年祭日之际，这次空难的原因仍没有给出确切的结论，相关调查仍在进一步开展中。 目前，按照民航局这次通报的调查进展情况，已经可以确定的是几乎所有可能的客观因素，例如飞行机组及客舱机组或作业人员资质不合格、飞机本身故障、作业和操作不合格、异常天气或者货邮和行李中存在危险品等，应该可以排除。如果有其他客观因素，那么这个因素必然是极其隐秘、难以发觉的，甚至可能是整个航空史上的首例。对于空难事故调查极为重要的黑匣子，在本次调查通告中似乎还没有提及，可能是由于受破坏极为严重，还在破译之中。 |
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这次空难无疑是让任何有良知的人都极为痛心。“我甚至无法亲吻你的骨灰，只能在废墟中悲鸣”比血肉模糊更可怕的事情是化为乌有，不幸的，这种事居然发生在了132条鲜活的生命身上。 悲痛之余，更重要的是保持理性，正如北京日报的一篇文章标题所言“以哀悼予逝者尊重，用理性助生者前行”。对于我们大多数局外人而言，做到不胡乱臆测、不转发不实消息、不以空难玩梗，就是对遇难者最好的尊重、对遇难者家属最好的祝福。我们相信，最终结果一定会水落石出，给罹难者及其家属乃至全社会一个交代。 希望生者早日走出阴霾！ 参考^https://news.sina.com.cn/c/2023-03-20/doc-imympums0111156.shtml?cre=tianyi&tr=181 |
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有个信息值得关注，时间节点，明天就是3月21日，距离空难两周年纪念日。 特意上民航局官网看了下这份通告，没看到具体的发布时间，但是看各大媒体的新闻消息，大抵也是在下午六点左右出来的，下班前发的通知 公告。 |
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截图信息来源于中国民航局官网 这个空难，可以说是近年来国内最为严重的航空事故，机上123名旅客、9名机组成员全部遇难。而且在22年，那个时候还是新冠疫情很胶着的时候，整个工作带来了严峻的挑战。 在之后的两年中，网络上一直有各种消息，来询问东航事故的原因，就单纯以知乎为例，就有相关的问答，大概如下吧。 |
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知乎相关问答 而且在百度上，依然有东航客机事故的时间线，关键节点的重要内容，都会在强调事故的复杂性、相关调查的进展等等。 |
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部分新闻截图 而在今天，官方给出了一些调查信息，个人看下来，主要还是对这两年的工作，进行了一些总结，但是对大家更关心的问题：事故原因，没有给出答案。 简单总结下官方通告里面的信息 （1）残骸情况：做好了记录，关键部件在分析，目前还没有最终结果； （2）运行情况：完备的记录，详细的数据，数据分析待完成； （3）航班保障：一切正常； 最后总结了下，一切都是正常，看得见，查的到，有记录的都是正常！ 但是事故的原因，目前还是没有找到，还要进一步开展实验验证和原因分析。 我们还是需要耐心的等待官方消息，或许在25年，或许在26年，但我们相信终究会有一个结果，安心等待，给逝者一个交代！ 另外，如果我们公司的产品在客户现场除了问题，我们要求是24小时必须到达客户现场，48小时内必须找到故障原因。 |
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